Zarządzanie ostrymi zespołami wieńcowymi

Badanie inwazyjne wobec leczenia zachowawczego w niestabilnych zespołach wieńcowych (ICTUS) opisali de Winter et al. (Wydanie z 15 września) pokazuje, że wczesna strategia inwazyjna nie była lepsza od strategii zachowawczej u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST iz podwyższonym stężeniem T troponiny sercowej. Jednakże nie zgadzamy się z oświadczeniem autorów, że badali oni populację wysokiego ryzyka , ponieważ taki wniosek nie jest poparty danymi, które przedstawia (tj. <50% pacjentów było w wieku powyżej 65 lat, <15% miało cukrzycę, a <50% miało odchylenie odcinka ST wynoszące co najmniej 0,1 mV w elektrokardiografii). Co więcej, skumulowana roczna stopa zgonu lub niezakończony zgonem zawał serca w grupie z zachowaną strategią była mniejsza niż 9 procent zgodnie z definicją zawału mięśnia sercowego stosowanego w TAKTYCE-TIMI 18 (Leczenie dławicy z zastosowaniem Aggrastatu i określenie kosztu terapii z Inwazyjna konserwatywna strategia - tromboliza w zawale mięśnia sercowego 18), podczas gdy poprzednie obserwacje wykazały, że wczesna strategia inwazyjna jest najkorzystniejsza, jeśli ryzyko zgonu lub zawału mięśnia sercowego jest większe niż 20 procent.
Wyniki badania ICTUS sugerują zatem, że podwyższony poziom troponiny nie jest specyficznym wskaźnikiem wysokiego ryzyka. Zamiast tego potrzebna jest bardziej wszechstronna metoda stratyfikacji ryzyka w leczeniu pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST, ponieważ korzyść ze stosowania wczesnej strategii inwazyjnej jest proporcjonalna do ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych, oszacowanego na podstawie wyniku ryzyka TIMI. powyżej 2, wskaźnik ryzyka GRACE (globalny rejestr ostrych zdarzeń wieńcowych) powyżej 133, lub wynik PURSUIT (glikoproteina płytkowa IIb / IIIa w niestabilnej angina: Receptor SuppressionUinging Integrilin) powyżej 14.2
Giuseppe Tarantini, doktor medycyny
Angelo Ramondo, MD
Sabino Iliceto, FACC
Uniwersytet w Padwie, 35125 Padwa, Włochy
giuseppe.tarantini. [email protected] it
2 Referencje1. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, i in. Wczesne postępowanie inwazyjne a selektywne leczenie inwazyjne w ostrych zespołach wieńcowych. N Engl J Med 2005; 353: 1095-1104
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Wyniki oceny ryzyka Araujo Goncalvesa P, Ferreiry J, Aguiara C, Seabry-Gomesa R. TIMI, PURSUIT i GRACE: utrzymująca się wartość prognostyczna i interakcja z rewaskularyzacją w NSTE-ACS. Eur Heart J 2005; 26: 865-872
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Ostrożna interpretacja wyników badania ICTUS jest konieczna ze względu na małą próbkę (około 600 na grupę), wysoki odsetek interwencji w grupie otrzymującej leczenie zachowawcze (54 procent) oraz wyjątkowo niski roczny wskaźnik umieralności 2,5 procent, w porównaniu z 6,0 procentami w poprzednich próbach1. Prawdopodobnie zastosowanie klopidogrelu i intensywnej terapii obniżającej poziom lipidów nie będzie uwzględniać ostatniej obserwacji, ponieważ żaden z czynników nie zmniejsza umieralności w tej populacji.
Autorzy nie zgłaszali, ilu pacjentów zostało wykluczonych i jaka była ich roczna śmiertelność. Pacjenci poddani randomizacji byli na niskim poziomie ryzyka, budząc obawy związane z uprzedzeniami w zakresie selekcji podczas rekrutacji, szczególnie, że pacjenci niskiego ryzyka nie korzystają z rutynowych wczesnych interwencji.4
Dalsza obserwacja w badaniu ICTUS była stosunkowo krótka, a neutralny wpływ na roczną śmiertelność był zgodny z poprzednimi metaanalizami.1 Jednak badanie RITA-3 (trzecie randomizowane leczenie interwencyjne anginy) 4 wykazało, że korzyści z wczesnej inwazji zarządzanie w kategoriach śmiertelności pojawia się tylko w przypadku długoterminowych (pięcioletnich) działań następczych Podobnie jak w poprzednich badaniach rewaskularyzacji, na wczesne ryzyko związane z interwencją mogą przeważać długoterminowe korzyści.
David E. Newby, MD
Keith A. Fox, MD
University of Edinburgh, Edynburg EH9 1NR, Wielka Brytania
de [email protected] ac.uk
4 Referencje1. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, i in. Rutynowe i selektywne strategie inwazyjne u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi: wspólna metaanaliza randomizowanych badań. JAMA 2005; 293: 2908-2917
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Klopidogrel w niestabilnej dławicy piersiowej, aby zapobiegać nawrotom zdarzeń. Wpływ klopidogrelu oprócz aspiryny u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. N Engl J Med 2001; 345: 494-502 [Erratum, N Engl J Med 2001; 345: 1506, 1716.]
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Wpływ atorwastatyny na wczesne nawracające zdarzenia niedokrwienne w ostrych zespołach wieńcowych: badanie MIRACL: randomizowane badanie kontrolowane. JAMA 2001; 285: 1711-1718
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC, i in. 5-letni wynik strategii interwencyjnej w ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST: próba randomizowana RITA 3 British Heart Foundation. Lancet 2005; 366: 914-920
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Rozważamy zasadność wniosków wyciągniętych przez de Winter et al. wątpliwe z kilku powodów. Po pierwsze, zmienność liczby pacjentów wnoszonych przez poszczególne ośrodki (zakres od do 105) sugeruje różnice w objętościach proceduralnych. Niektóre z uczestniczących szpitali wykonują ponad 2000 zabiegów rocznie, podczas gdy inne wykonują tylko 500.1. Ilość działań interwencyjnych koreluje z tempem sukcesu proceduralnego i odsetkiem powikłań.2 Korzyści z wczesnej strategii inwazyjnej mogły zostać osłabione przez włączenie w badaniu ICTUS pacjentów z ośrodków o małej objętości, którzy mieli gorsze wyniki.
Po drugie, znaczenie kliniczne uwalniania okołozabiegowego MB izoformy kinazy kreatynowej (CK-MB) jest niepewne.3 Kryterium zawału mięśnia sercowego (poziom CK-MB większy niż górna granica normy) zależy głównie od zmienne związane z pacjentem, powodujące rozczarowanie brakiem informacji proceduralnych i umownych. Zastosowanie powszechnie akceptowanej definicji (poziom CK-MB ponad trzykrotnie przekraczający górną granicę normy) znosi różnicę w częstości występowania zawału mięśnia sercowego między grupami (przedstawione w Tabeli 3 artykułu). Wreszcie, biorąc pod uwagę liniową zależność pomiędzy poziomami troponiny i głównymi zdarzeniami sercowymi, 4 leczenie poziomów troponin dychotomicznie jest mało prawdopodobne, aby uchwycić wpływ leczenia na wyniki.
Adrian Ionescu, MD, DM
Morriston Cardiac Center, Swansea SA6 6NL, Wielka Brytania
Anupam Garg, MD
Bath Royal United Hospital Trust, Bath BA1 3NG, Wielka Brytania
4 Referencje1. Roczny raport Holenderskiego Towarzystwa Kardiologicznego, 2004. Ein
[więcej w: endodoncja warszawa, dermatologia estetyczna warszawa, usg kolana wrocław ]
[przypisy: wykaz alergenów, rezonans magnetyczny kolana warszawa, niedoczynność tarczycy u mężczyzn ]