Przeciwciało monoklonalne HA-1A dla Gram-ujemnej Sepsy

Ziegler i współpracownicy (wydanie z 14 lutego) doniesiono ostatnio o imponującej redukcji 28-dniowej śmiertelności, z 49% do 30%, w podgrupie pacjentów z bakteriemią z powodu bakterii Gram-ujemnych. Pacjenci byli leczeni ludzkim przeciwciałem monoklonalnym anty-lipidowym A wcześnie w przebiegu po wystąpieniu objawów. Pacjenci z posocznicą lub bakteriemią wywołaną przez drobnoustroje inne niż pałeczki Gram-ujemne nie odnieśli żadnej wymiernej korzyści. Wyniki te skłoniły badaczy do polecania terapii jako rutynowego leczenia pacjentów z klinicznymi objawami bakteriemii, pod warunkiem, że podejrzewano, że przyczyną jest gram-ujemny organizm.
Autorzy zasługują na wysokie uznanie za ten ważny wynik wspólnych badań. Jednak mamy pewien dyskomfort dotyczący zaleceń dotyczących rutynowego stosowania przeciwciała. Pacjenci zostali przydzieleni do leczenia przeciwciałem przeciwlipidowemu A lub albuminą placebo, w zależności od diagnozy klinicznej sepsy o niestabilności krążenia 2, która nie rozróżniała przyczyn bakteriologicznych. W związku z tym w grupie 543 pacjentów tylko 37% miało bakteriemię i bakterie Gram-ujemne jako przyczynę bakteriemii. Równy procent miał infekcje Gram-ujemne bez bakteriemii. W 15 procentach nie zidentyfikowano źródła zakażenia. W związku z tym tylko około jedna trzecia pacjentów spełniała kryterium bakteriemii z powodu bakterii gram-ujemnych jelitowych.
Autorzy szczerze przedstawili odkrycie, że gdy wszyscy pacjenci zostali wzięci pod uwagę, nie doszło do zmniejszenia śmiertelności po leczeniu przeciwciałem antylipidowym A. To ujawnia rzeczywistość, że nie było żadnych ogólnych korzyści dla pacjentów określonych przez zespół sepsy . Gdyby u pacjentów, u których stwierdzono bakteriemię i bakterie Gram-ujemne, jako przyczynę bakteriemii, uzyskano przeciwciała przeciwko lipidom A, śmiertelność mogła zostać znacznie zmniejszona. Przeciwnie, nieosiągnięcie ogólnych korzyści pozostawia otwartą możliwość, że wykazana korzyść dla pacjentów z bakteriemami Gram-ujemnymi została zrównoważona przez działania niepożądane u niektórych lub wszystkich pozostałych pacjentów. Dlatego niechętnie stosowalibyśmy tę terapię na podstawie kryteriów diagnostycznych stosowanych przez dr Zieglera i jej współpracowników.
Oczywiste jest, że skuteczne leczenie przeciwciałem przeciwlipidowemu A zależy od zdolności do wczesnego diagnozowania bakteriemii i ustalenia, że bakteriemia jest spowodowana przez bakterie jelitowe wytwarzające endotoksyny, aby wykluczyć ryzyko i uniknąć wydatków w wysokości miliona dolarów. dla większości pacjentów, którzy byliby leczeni bez dowodów świadczących o korzyściach. Autorzy musieliby zademonstrować takie metody w celu wczesnego ratowania życia przy pomocy przeciwciała lipidowego A.3, 4 To również skłania nas do ponownego przemyślenia użyteczności diagnostycznej pojęć takich jak zespół sepsyny , a nawet posocznica , na korzyść diagnozy nocne z większą dokładnością kliniczną i mikrobiologiczną, jak wcześniej sugerowała nasza grupa.5
Raul J. Gazmuri, MD
Carter Mecher, MD
Max Harry Weil, MD, Ph.D.
University of Health Sciences / The Chicago Medical School, North Chicago, IL 60064
5 Referencje1 Ziegler EJ, Fisher CJ Jr, Sprung CL, i in. . Leczenie bakteriemii Gram-ujemnej i wstrząsu septycznego ludzkim przeciwciałem monoklonalnym HA-1A przeciw endotoksynom – randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie. N Engl J Med 1991; 324: 429-36.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, Slotman GJ, Metz CA, Balk RA. . Zespół Sepsis: ważna jednostka kliniczna. Crit Care Med 1989; 17: 389-93.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ristuccia PA, Hoeffner RA, Digamon-Beltran M, Cunha BA. . Wykrywanie bakteriemii za pomocą wymazu z kożuszka. Scand J Infect Dis 1987; 19: 215-7.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. van Deventer SJH, Buller HR, dziesięć Cate JW, Sturk A, Pauw W.. Endotoksemia: wczesny czynnik prognostyczny posocznicy u pacjentów z gorączką. Lancet 1988; 1: 605-9.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Weil MH, Shubin H, Biddle M.. Wstrząs wywołany przez mikroorganizmy Gram-ujemne: analiza 169 przypadków. Ann Intern Med 1964; 60: 384-400.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Rozbieżność między podgrupami pacjentów w badaniu Zieglera i wsp. można wyjaśnić, że HA-1A jest toksyczny dla niektórych pacjentów. Spośród 331 pacjentów bez bakteriemii Gram-ujemnej (201 z nich z zakażeniem Gram-ujemnym), 141 zmarło, dla całkowitej śmiertelności wynoszącej 43%. Siedemdziesiąt trzy zgony wystąpiły wśród 181 pacjentów, którzy otrzymali placebo (40 procent śmiertelności), a 68 zgonów miało miejsce wśród 150 osób, które otrzymały HA-1A (45 procent śmiertelności). Ta tendencja do zwiększonej śmiertelności wśród pacjentów bez bakteriemii Gram-ujemnej w grupie leczonej rodzi pytanie, czy HA-1A może być poważnie toksyczny u znacznej części pacjentów z sepsą.
Obecnie nie istnieje metoda identyfikacji a priori pacjentów z posocznicą, u których rozwinie się bakteriemia Gram-ujemna. Dlatego wczesne zastosowanie kliniczne HA-1A będzie wymagało leczenia wielu pacjentów bez bakteriemii Gram-ujemnej. Doprowadziłoby to do leczenia wielu pacjentów, u których nie udowodniono korzyści i, być może, u których byłoby toksyczne. Zanim HA-1A uzyska powszechną akceptację w leczeniu sepsy, należy dołożyć dodatkowych starań, aby zidentyfikować predyktory podgrup pacjentów z posocznicą, którzy najprawdopodobniej skorzystaliby z tego czynnika. Takie predyktory mogą być oparte na cechach klinicznych pacjentów podczas prezentacji; ich zastosowanie zmniejszyłoby liczbę pacjentów niepotrzebnie narażonych na działanie HA-1A, tym samym zmniejszając potencjalne niekorzystne konsekwencje podawania leku i zwiększając jego opłacalność.
Craig P. Tanio, MD
Harold I. Feldman, MD
Szpital Uniwersytetu Pensylwanii, Filadelfia, PA 19104
W badaniu Zieglera i wsp. Niezwykle ważne jest, aby pacjenci otrzymujący placebo i pacjenci leczeni HA-1A w podgrupie z bakteriemią Gram-ujemną mieli ścisłą porównywalność. Niestety, istnieje oczywiście brak równowagi między dwiema grupami terapeutycznymi. Pacjenci otrzymujący placebo byli starsi (62,3 vs 58 lat) i częściej mieli niewydolność układu narządów, z różnicą 3% w rozsianym wykrzepianiu wewnątrznaczyniowym, 4% w zespole ostrej niewydolności oddechowej dorosłych, 7% w ostrej niewydolności wątroby, i 11 procent w przypadku ostrej niewydolności nerek Tylko 87 procent osób otrzymujących placebo otrzymało odpowiednią antybiotykoterapię, w przeciwieństwie do 93 procent biorców HA-1A. Wszystkie te różnice , nawet jeśli nie są statystycznie istotne według analizy jednowymiarowej, idą w tym samym kierunku, faworyzując odbiorców HA-1A. Odpowiednio, punktacja dla os
[więcej w: endodoncja warszawa, licówki bez szlifowania warszawa, terapia dzieci i młodzieży ]